第38回(令和8年2月実施) 保健医療と福祉

正答1

がん(悪性新生物)の動向を問う問題です。数字を覚えるのではなく、「粗率」と「年齢調整率」の違いを押さえれば解けます。

・粗死亡率・粗罹患率…人口全体でそのまま割った率。日本は高齢化が進んでいるため、がんにかかりやすい高齢者が増えるだけで上がっていきます。
・年齢調整死亡率・年齢調整罹患率…年齢構成の影響を取りのぞいた率。人口の年齢構成が異なる集団や時点を比較しやすくします。変化の原因が医療や生活習慣だと、この率だけで確定できるわけではありません。

2000年以降の動きは次のとおりです。
・年齢調整死亡率…1990年代半ばをピークに減少している
・粗死亡率…長期的には上昇している（年ごとの増減とは区別する）
・年齢調整罹患率…2010年代後半ごろまで増加し、その後は横ばい
・粗罹患率…減少していない

また、悪性新生物は1981年(昭和56年)以降ずっと死因の第1位です。

選択肢1(正答)

○ 適切です

正しいです(正答)。高齢化の影響を取りのぞいた年齢調整死亡率でみると、がんの死亡は1990年代半ばをピークに減少しています。検診や治療の進歩、喫煙率の低下などが背景にあります。

選択肢2

✕ 適切ではありません

人口10万人当たりの悪性新生物による粗死亡率は、2000年の235.2から2024年の319.3へ長期的には上昇している。高齢化は粗率を上げる方向に働くが、年ごとの増減もあり、高齢化すれば必ず上がり続けるという意味ではない。

選択肢3

✕ 適切ではありません

男女計の年齢調整罹患率は2010年代後半ごろまで増加し、その後はおおむね横ばいである。2000年以降一貫して減少しているという説明ではない。性別や、年齢調整に用いる基準人口の違いにも注意する。

選択肢4

✕ 適切ではありません

がんの罹患数や粗罹患率には年ごとの増減があるが、2000年以降の長期推移を一貫した減少傾向とはいえない。高齢化は粗罹患率を上げる方向に働く。

選択肢5

✕ 適切ではありません

誤りです。悪性新生物は1981年(昭和56年)以降、死因順位の第1位を続けています。2024年(令和6年)の人口動態統計（確定数）では死亡数384,111人で全死亡の23.9%を占め、第2位は心疾患、第3位は老衰でした。

正答4

保健所と市町村保健センターの違いを問う問題です。次の対比で覚えるのが近道です。

・保健所…都道府県・指定都市・中核市などが設置。広域的・専門的・技術的な拠点。感染症、精神保健、難病といった専門的な対人保健と、食品衛生・環境衛生などの対物保健の両方を担う。所長は原則として医師。
・市町村保健センター…市町村が設置できる(任意設置)。住民に身近で利用頻度の高いサービスの場。健康相談、保健指導、健康診査といった対人保健を担う。所長の資格要件はない。

よく問われる引っかけが3つあります。「対人保健と対物保健の担い手が逆」「一次予防と二次予防で分担しているという誤り」「市町村保健センターの設置が義務だという誤り」です。

選択肢1

✕ 適切ではありません

都道府県の保健所の所管区域は、二次医療圏や介護保険法に規定する区域とおおむね一致した区域とすることが原則とされています(三次医療圏ではありません)。また市町村保健センターには医療圏に関する定めはなく、設置も「することができる」という任意のものです。

選択肢2

✕ 適切ではありません

予防の段階(一次予防・二次予防)によって役割を分けるという定めはありません。分担の軸は「保健所は広域的・専門的・技術的な拠点」「市町村は住民に身近で利用頻度の高いサービス」です。市町村保健センターは、健康相談・保健指導(一次予防)も健康診査(二次予防)も行っています。

選択肢3

✕ 適切ではありません

逆です。保健所は、食品衛生や環境衛生といった対物保健と、感染症・精神保健・難病などの専門的な対人保健の両方を担います。市町村保健センターが行うのは、健康相談・保健指導・健康診査といった対人保健のサービスです。

選択肢4(正答)

○ 適切です

地域保健法第8条により、都道府県の設置する保健所は、所管区域内の市町村相互間の連絡調整を行うとともに、市町村の求めに応じて技術的助言や職員の研修などの必要な援助を行うことができるとされています。

選択肢5

✕ 適切ではありません

保健所長は、地域保健法施行令により原則として医師とされています(医師の確保が難しい場合の例外はあります)。一方、市町村保健センターの長には資格要件の定めがなく、医師である必要はありません。

正答1・2

住民票を移さないまま日雇いで働き、簡易宿泊所で暮らすＢさんが、結核と診断されて入院を勧告された事例です。Ｂさんは「一部負担金が払えない」「働かないと生活できない」と言って入院を拒んでいます。

ここで大切なのは、Ｂさんの心配に事実で応えることです。
・結核で入院勧告を受けた場合の医療費は、感染症法第37条により、医療保険を使ったうえで残る自己負担分を公費が負担します。所得の高い一部の人を除き、自己負担は生じません。
・Ｂさんは健康保険の被保険者です。業務外の病気で働けなくなったときは、傷病手当金を受けられる可能性があります。

つまり「お金が払えない」「働けないと食べていけない」という2つの不安に、それぞれ答えられる制度があります。それを説明することが、入院につながる支援になります。

選択肢1(正答)

○ 適切です

結核で入院勧告・入院措置を受けた場合、感染症法第37条により、医療保険を適用したうえで残る自己負担分は公費が負担します。住民税所得割額が高い世帯には月2万円を限度に負担が生じることがありますが、その日暮らしのＢさんは該当しません。医療費の心配に直接答えられる説明です。

選択肢2(正答)

○ 適切です

傷病手当金は、健康保険の被保険者が業務外の病気やけがで働けなくなったときに支給されるものです。Ｂさんは健康保険の被保険者であり、結核は業務外の病気ですから、説明する対象になります。「働かないと生活ができない」というＢさんの不安に応える情報です。

選択肢3

✕ 適切ではありません

療養補償給付は労働者災害補償保険法に基づく給付で、業務上の災害による傷病が対象です。簡易宿泊所で感染したと考えられる結核は業務上の疾病ではないため、対象になりません。

選択肢4

✕ 適切ではありません

生活保護は現在地保護の考え方があり、居住地がないか明らかでない人については、現にいる場所の福祉事務所が保護を行います(生活保護法第19条)。住民票の住所地でなくても医療扶助を申請できるので、この説明は誤りです。

選択肢5

✕ 適切ではありません

選定療養は患者が選択する特別のサービス等について追加料金を負担する仕組みで、自己負担を軽くする制度ではない。紹介状なしの大病院受診では救急患者等が定額負担の除外対象になるが、救急車で来院したという理由だけで一律に免除されるわけではない。差額ベッド代も別の要件で判断する。

正答3

「臓器の移植に関する法律」に関する問題です。2010年(平成22年)の改正で大きく変わった点を押さえましょう。

・本人が書面で提供の意思を示していて家族が拒まないとき、または家族がいないとき
・本人の意思が分からない(拒否の意思表示がない)場合でも、家族が書面で承諾したとき

このどちらでも臓器を提供できるようになりました。改正前の脳死下の臓器提供には本人の書面による意思表示が必要でした。心停止後の腎臓・眼球の提供では、改正前から一定の場合に家族の書面による承諾で提供できたため、すべての臓器提供の条件として混同しないようにします。また、15歳未満の人からの脳死下の提供もできるようになりました。

もう一つ大切なのは、日本では生体移植が死体移植よりずっと多いという実態です。腎移植では2023年の約2,000件のうち生体腎移植が約1,750件を占め、肝移植も生体が大半です。

選択肢1

✕ 適切ではありません

誤りです。本人が書面で意思表示をしていて家族がいないときは家族の承諾なしに提供できますし、逆に本人の意思が分からない場合でも家族の書面による承諾があれば提供できます。「書面による意思表示および家族の承諾」が常に両方必要というわけではありません。

選択肢2

✕ 適切ではありません

誤りです。脳死下での臓器提供は法律で認められています。2010年の改正により、15歳未満の人からの脳死下の提供もできるようになりました。

選択肢3(正答)

○ 適切です

正しいです(正答)。日本では、死体移植(脳死下・心停止後)よりも生体移植のほうが多いのが実情です。腎移植では2023年の約2,000件のうち生体腎移植が約1,750件、肝移植でも生体が大半を占めています。ドナー不足という日本の課題を示す数字です。

選択肢4

✕ 適切ではありません

誤りです。臓器移植法は臓器売買を禁止しており、罰則には「刑法第3条の例に従う」という定めが置かれています。これは日本国民が国外で行った場合も処罰の対象になるという意味です。

選択肢5

✕ 適切ではありません

日本臓器移植ネットワークがあっせんする死後の臓器提供では、提供者側と移植を受けた人の双方のプライバシーを保護し、互いを特定できる情報を原則として伝えない。親族等の間で行う生体移植まで、互いを知らない関係に限定する趣旨ではない。

正答1・4

18歳・未婚・就業経験なしのＢさんが、妊娠8か月・切迫早産の危険がある状態で緊急入院した事例です。母子健康手帳も未交付、妊婦健診も未受診で、友達の家を転々とし、経済的にも困っています。

この状況は「特定妊婦」の典型例です。特定妊婦とは、出産後の養育について、出産前から支援を行うことがとくに必要と認められる妊婦のことをいいます(児童福祉法第6条の3第5項)。若年、未婚、予期しない妊娠、経済的困窮、母子健康手帳の未交付、妊婦健診の未受診は、いずれも典型的な要素です。

特定妊婦と思われる人を把握したとき、病院や医師などは、その情報を市町村に提供するよう努めなければならないとされています(児童福祉法第21条の10の5)。この情報提供は守秘義務違反にならないことも、条文にはっきり書かれています。

選択肢1(正答)

○ 適切です

若年・未婚・経済的困窮・母子健康手帳の未交付・妊婦健診の未受診がそろっており、特定妊婦と判断できる状況です。本人に支援の必要性を説明し、出産後の子育てまで見通した支えにつなげることが、この時点でのソーシャルワーカーの役割です。

選択肢2

✕ 適切ではありません

児童福祉法第21条の10の5により、病院や医師などは特定妊婦を含む要支援児童等と思われる人を把握したときは、その情報を市町村に提供するよう努めなければならないとされています。同条には、この情報提供が守秘義務の規定に妨げられないことも明記されています。「情報提供を行わない」という説明は誤りです。

選択肢3

✕ 適切ではありません

出産手当金は健康保険の被保険者本人が出産のため働けず、給与の支払いがない場合などの所得保障である。本事例の就業経験のないＢさんについて、この要件に該当する事情は示されていない。就業していないことが、公的医療保険に一切加入していないことを意味するわけではない。

選択肢4(正答)

○ 適切です

母子生活支援施設は、配偶者のない女子またはこれに準ずる事情にある女子と、その監護すべき児童を入所させて保護し、自立を支援する施設です(児童福祉法第38条)。近年は特定妊婦の受け入れや、妊娠期からの支援を担う役割が国の方針でも示されており、住まいと出産後の子育てを一体で支えられる選択肢として説明できます。

選択肢5

✕ 適切ではありません

専門里親は、虐待の影響、非行、障害などにより特に専門的な支援を要する児童を養育する里親である。本事例にはその要件を示す情報がない。新生児という年齢だけで除外するのではなく、本人の養育希望、子どもの状態、安全性、利用できる支援を確認する。

正答4

診療報酬の支払い方式を問う問題です。2つの方式の長所と短所は、そのまま裏返しの関係になっています。

・出来高払い…行った診療行為ごとに点数を積み上げる。医師の裁量が広く、必要な医療を提供しやすい。診療の明細が見えるので透明性は高い。一方で、やればやるほど収入になるため、過剰な診療を招くおそれがある。
・包括払い…病名や診療内容の区分ごとに定額。医療費の増加を抑えやすい。一方で、診療を控えても収入が変わらないため、必要な医療まで手控える(粗診粗療)おそれがあり、また個々の診療行為が明細に表れにくいため、診療内容の透明性が失われやすい。

選択肢1〜4は、この長所・短所を入れかえた形で出題されています。「どちらの方式の話か」を一つずつ確かめましょう。

選択肢1

✕ 適切ではありません

必要な診療を手控えるおそれがあるのは包括払いの短所です。定額であるため、診療を減らすほど収益が残る構造になるからです。出来高払いはむしろ医療を提供しやすい方式です。

選択肢2

✕ 適切ではありません

出来高払いは診療行為ごとに点数を積み上げるため、医師の裁量は広くなります。裁量が制約されやすいのは、区分ごとに定額となる包括払いのほうです。

選択肢3

✕ 適切ではありません

過剰な診療を誘発するおそれがあるのは出来高払いの短所です。診療行為をするほど収益になるためです。包括払いは、これを抑えるために導入された考え方です。

選択肢4(正答)

○ 適切です

包括払いは定額で算定するため、どの診療行為をどれだけ行ったかが明細に表れにくく、診療内容の透明性が失われやすいという弊害があります。裏返せば、出来高払いは明細から医療行為と対価の関係が見えるため透明性が高い、と整理できます。

選択肢5

✕ 適切ではありません

ＤＰＣ対象病院数は、2003年(平成15年)度の82病院から段階的に広がり、2024年(令和6年)には1,786病院にまで増えてきました。近年はわずかに減る年もありますが、それは診療報酬改定にともなう要件の見直しによるもので、医療費適正化対策によって減少しているという説明は成り立ちません。